Koronarna bolest

Što je koronarna bolest?


Koronarna bolest označava suženje unutrašnjeg promjera koronarnih arterija plakom. Plak nastaje uslijed dugotrajnog oštećenja arterija kemijskim (kolesterol, šećerna bolest, pušenje) i mehaničkim čimbenicima (arterijska hipertenzija) što dovodi do upalnog procesa i nakupljanja masti. Kako proces vremenom napreduje plak raste zbog čega se smanjuje protok krvi kroz koronarnu arteriju. Krvna žila sužena aterosklerotskim plakom ne može opskrbiti srčani mišić dovoljnom količinom kisika, osobito u slučaju povećane potražnje za kisikom kao što je to u tjelesnom opterećenju ili stresu. Bolesnici to osjećaju kao tupu bol u području srca što se nazivna angina pektoris. Srčanom mišiću koji nije dovoljno opskrbljen kisikom slabi funkcija što može dovesti do srčanog zatajenja. U slučaju da plak pukne, na tom mjestu nastaje ugrušak koji u potpunosti prekida protok krvi što dovodi do odumiranja dijela srčanog mišića. Nastaje srčani udar, odnosno akutni infarkt miokarda koji može dovesti do brojnih komplikacija i često smrtnog ishoda.

Što je infarkt miokarda?

 

Koji su čimbenici rizika?

Bilo koji od navedenih faktora rizika povećavaju mogućnost nastanka koronarne bolesti:

  • ako ste muškog spola
  • ako ste stariji od 55 godina (muškarci), odnosno 65 godina (žene)
  • ako imate povišen kolesterol (iznad 5 mmol/L) i trigliceride (iznad 3 mmol/L)
  • ako imate povišen arterijski tlak (iznad 140/90 mmHg)
  • ako imate šećernu bolest
  • ako ste pušač
  • ako je netko od bliskih rođaka imao dokazanu preuranjenu koronarnu bolest
  • ako ste prekomjerne tjelesne težine
  • ako ste tjelesno neaktivni
  • ako ste pod trajnim stresom

Koji su simptomi?

Koronarna bolest je bolest koja napreduje polako, često bez simptoma. Prvi znak postojanja bolesti su obično epizode boli u prsima koje se mogu javljati u tjelesnom opterećenju, ali i u mirovanju. Bol može postojati u obliku stezanja, pritiska i nedostatka zraka, a može se širiti u ruke, osobito lijevu, u ramena, leđa ili čeljust, može biti praćena mučninom, povraćanjem i jakim znojenjem.

Kako se dijagnosticira?

U koliko imate povećan rizik nastanka koronarne bolesti i/ili neke od ranije navedenih simptoma prvi korak u postavljanju dijagnoze je ergometrija, odnosno test opterećenja. Testom opterećenja se trajno snima EKG u opterećnju i neposredno nakon njega, te se bilježe eventualne promjene koje govore u prilog postojanju koronarne bolesti. Ultrazvuk srca također može pokazati promjene karakteristične za koronarnu bolest. Holterom EKG-a bilježe se poremećaji ritma koji su često posljedica koronarne bolesti. U koliko takve promjene postoje, slijedeći korak je koronarografija. Uz ove pretrage postoje i druge koje se rijeđe izvode. MSCT koronarografija je neinvazivna pretraga kojom se nakon davanja kontrastnog sredstva u venu na ruci prikazuju koronarne arterije. Metoda je vrlo toćna u slučaju urednog nalaza, međutim, često nedovoljno  precizna ukoliko su prisutna suženja arterija. Nadalje, ovom metodom nije moguće učiniti intervenciju na mjestu suženja, odnosno ne može se ugraditi stent.

Što je koronarografija i kako se izvodi?

Koronarografija je najkorisnija i najvažnija procedura u dijagnostici koronarne bolesti jer omogućava liječniku da točno vidi gdje su koronarne arterije sužene ili zatvorene.
Koronarografija se izvodi tako da se prvo punktira, odnosno ubode femoralna arterija koja se nalazi u preponi (obično se punkcija vrši u desnoj preponi). Prije samog uboda bolesnik dobiva lokalnu anesteziju (sredstvo protiv bolova), tako da je sam ubod ili punkcija praktički bezbolna. Nakon punkcije u arteriju se uvodi tzv. uvodnica (mala plastična cijevčica) preko koje se u arteriju uvode kateteri. Kateter je duga uska cijev (promjera tek oko 2 mm) kojom se kroz aortu dolazi sve do srca odnosno koronarnih krvnih žila. Slijedeći korak je ubrizgavanje kontrasnog sredstva preko katetera kojim se omogućava da se koronarne krvne žile i eventualna suženja prikažu na ekranu za vrijeme rendgenskog snimanja. U nekoliko navrta od vas se može zahtijevati da tijekom zahvata duboko udahnete i zadržite dah radi boljeg prikaza krvnih žila. Jedna od manjih neugodnosti tijekom zahvata je pojava vrućine u glavi i tijelu koja nastaje kao posljedica davanja veće količine kontrasta prilikom slikanja srčane šupljine (ventrikulografije). Detalje oko samog postupka i pripreme bolesnika pročitajte u tekstu o perkutanoj koronarnoj intervenciji obzirom da se izvodi na isti način.

Kako se liječi koronarna bolest?

Liječenje se sastoji od više različitih dijelova koji se međusobno kombiniraju i upotpunjuju.

Opće mjere.

Svi bolesnici moraju prestati pušiti, smanjiti unos masnoća i alkohola, paziti da unos soli bude u preporučenim granicama, provoditi redovito  fizičke aktivnosti primjerene stupnju srčanog oštećenja, održavati primjerenu tjelesnu težinu, smanjiti utjecaj stresa.

Liječenje lijekovima. 

Svi bolesnici zahtijevaju medikamentoznu terapiju.

  • U prvom redu potrebno je medikamentozno liječenje čimbenika rizika:
    • arterijske hipertenzije (koronarni bolesnici moraju održavati tlak ispod 130/80 mmHg)
    • šećerne bolesti (redovito uzimanje terapije, dijabetička dijeta, kontrole dijabetologa i praćenje vrijednosti šećera u krvi)
    • povišenih masnoća u krvi (dijeta s manje masnoća i ugljikohidrata i tzv. statini:  lijekovi koji snižavaju kolesterol u krvi – cilj je da ukupni kolesterol bude ispod 4.5 mmol/L i LDL ispod 2.5 mmol/L)
  • Osim ovih lijekova i mjera nužna je trajna terapija:
    • acetilsalicilnom kiselinom (Andol, Aspirin, Cardiopirin) koja sprečava stvaranje ugruška u koronarnoj arteriji, a kod bolesnika koji imaju ugrađen stent koji izlučuje lijek nužna je i terapija clopidogrelom (Plavix, Pigrel, Klopidex, Zyllt,) u trajanju barem godinu dana.
    • lijekovi koji dokazano produžavaju život, smanjuju pojavu srčanog udara i učestalost bolova u prsima su tzv. betablokatori, odnosno lijekovi koji smanjuju broj otkucaja srca, a time i potražnju srca za kisikom
    • lijekovi koji smanjuju učestalost bolova u prsima: nitroglicerin (Tinidil, Nitrolingval, ISMN, Olicard). 

Perkutana koronarna intervencija (PCI) je minimalno invazivna metoda liječenja koronarne bolesti kojom se ponovo postiže normalna prokrvljenost srčanog mišića, a time i nestanak bolova te se smanjuje mogućnost nastanka srčanog udara.

Kako se priprema za PCI i kako se ona izvodi?

Priprema prije zahvata

Po prijemu u bolnicu biti će Vam učinjene rutinske pretrage: vađenje krvi, EKG, RTG srca i pluća. Također će Vam biti postavljena mala uvodnica (braunila) u venu koja u slučaju potrebe omogućava brzu primjenu injekcija (lijekova ili infuzija). PCI se izvodi u specijalno opremljenom laboratorijiu. PCI se ne izvodi u općoj nego u lokalnoj anesteziji. Noć prije zahvata Vaš doktor će Vam prepisati blagi sedativ koji će Vam smanjiti napetost.

PCI “korak po korak”

  • kad uđete u kardiološki laboratorij leći ćete na rendgenski stol i biti prekriveni sterilnom plahtom. Mjesto punkcije u preponi biti će oprano specijalnom tekućinom
  • lokalna anestezija injicira se u preponu gdje se učini i mali rez na koži dužine oko 2 milimetra 
  • tanka cijevčica koja se zove uvodnica uvede se u arteriju
  • kroz uvodnicu se u arteriju uvode kateteri, odnosno dugačke šuplje cijevčice promjera svega oko 2 milimetra koji se postavljaju na ušće koronarnih arterija
  • kontrastno sredstvo se uštrca kroz kateter u koronarnu arteriju, a istovremeno se uključi dijaskopija, odnosno brzi niz rendgenskih snimki srca što omogućava prikaz cijele koronarne arterije i njenih suženja u stvarnom vremenu. Doza zračenja koju primite je minimalno potrebna za dobivanje precizne dijagnoze
  • kad se prikaže mjesto suženja kroz kateter se u bolesnu arteriju uvodi poput konca tanka žica
  • potom liječnik preko žice uvodi balon kateter i postavlja ga na mjestu suženja
  • zatim se balon na kateteru napuhne čime se arterija proširi i uspostavlja se normalan protok krvi
  • kako bi se spriječio ponovni nastanak suženja na tom mjestu na isti način se uvodi balon kateter na kojem se nalazi nerašireni stent (metalna mrežica). Napuhavanjem balona stent se širi, utiskuje se u stijenke krvne žile i trajno održava arteriju prohodnom
  • u oko 15-20% slučajeva u postavljenom stentu nastaje ponovno suženje što se događa najčešće u prvih 6 mjeseci, a često se liječi ponovnim proširivanjem balon kateterom
  • moguća je u posebnim slučajevima i ugradnja stenta koji postupno izlučuje lijek (citostatik) u maloj dozi koji sprečava ponovni nastanak suženja
  • sam postupak traje od nekoliko minuta do više od sat vremena, prosječno oko 30 minuta
  • većim dijelom zahvata osjećat ćete se udobno, ali kad se balon napuhne možete osjetiti nelagodu i bol u prsima – to je normalni dio postupka i prestaje čim se balon ispuhne

Što nakon PCI?

  • nakon dilatacije i ugradnje stenta vratiti ćete se u svoju sobu; prema procjeni liječnika, u kompliciranijim slučajevima ćete radi Vaše sigurnosti biti kraće vrijeme u jedinici intenzivnog liječenja
  • četiri sata nakon intervencije će se iz prepone izvaditi uvodnica, a mjesto uboda će se pritisnuti dok ne prestane krvarenje (10-15 min)
  • sestre će putem monitora pratiti Vaš srčani ritam i krvni tlak i često kontrolirati mjesto uboda zbog krvarenja
  • nakon vađenja uvodnice možete jesti i piti i primati posjete. Pijte što više tekućine da se kontrast koji ste primili tijekom pretrage izluči kroz bubrege
  • prvih nekoliko dana nakon što je ugrađen stent Vaše tjelesne aktivnosti bit će reducirane; prvi dan ne smijete ustajati iz kreveta, morate ležati i držati ravno ispruženu nogu koja je punktirana do sutra ujutro drugi dan ustat ćete iz kreveta i Vaš će Vam postupno dopustiti povećanje tjelesne aktivnosti
  • vaš boravak u bolnici trajati će između tri i osam dana; nakon otpusta kući javite se Vašem obiteljskom liječniku; ukoliko nakon povratka kući osjetite bilo kakvu nelagodu, bol ili krvarenje javite se svom liječniku ili kardiologu u bolnicu
  • liječenje ne prestaje ovim zahvatom; potrebne su daljnje kontrole kardiologa operatera, redovito uzimanje lijekova i povremene neinvazivne pretrage (laboratorijski  nalazi, ergometrija, ultrazvuk srca) te redovito uzimanje lijekova i provođenje mjera prevencije
  • u određenim slučajevima biti će potrebna i rekoronarografija kada postoji sumnja na ponovno suženje u stentu ili pojavu novih suženja